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“Considerando o período que vivemos, a sociedade brasileira deve estar atenta e mobilizada para defender os seus direitos e impedir retrocessos”. O alerta é do farmacêutico Ronald Ferreira dos Santos, presidente do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e da Federação Nacional dos Farmacêuticos (Fenafar). Nesta entrevista, ele comenta os desafios a serem enfrentados pelo setor brasileiro de medicamentos em médio e longo prazo entre eles, a judicialização do acesso ao sistema de saúde, a vulnerabilidade na produção de imunobiológicos e o estabelecimento de Parcerias para o Desenvolvimento Produtivo (PDPs). Para o farmacêutico, no horizonte dos próximos 20 anos o principal entrave aos avanços na área diz respeito a retrocessos fiscais que podem se concretizar no curto prazo, por exemplo, por meio da PEC 241/2016. “Se essa agenda for aprovada, é possível que o Sistema Únido de Saúde (SUS), como o conhecemos hoje, deixe de existir. Neste cenário, não só medicamentos não estarão mais disponíveis para a população, mas a própria saúde pública do país, com universalidade, integralidade e equidade, conforme preconiza a Constituição Cidadã de 1988, estará em xeque”, destaca.

Em setembro comemora-se o Dia Nacional de Luta por Medicamento e o Dia Internacional do Farmacêutico. Qual a importância dessas datas para a construção de um sistema de saúde universal e equitativo?

Comemorado em 25 de setembro, o Dia Internacional do Farmacêutico tem como missão unir os profissionais e conscientizá-los em relação ao contexto social e econômico desse trabalho no mundo. No Brasil, o ano é de resistência e defesa dos direitos conquistados pela população no processo de construção de um sistema de saúde universal e equitativo. Já o Dia Nacional de Luta por Medicamento, 08 de setembro, convida a classe a se aproximar dos cidadãos. O CNS propôs que os diversos conselhos estaduais e municipais realizem atividades alusivas aos 26 anos da publicação da Lei 8.080/90, celebrados em 19 de setembro. A legislação, que define a saúde como um direito fundamental do ser humano e um dever do Estado, regulamenta o SUS, criado pela Constituição Federal de 1988.

Os princípios constitucionais, entretanto, encontram-se hoje ameaçados. A PEC 241/2016, em fase de tramitação, agrava o histórico de subfinanciamento do setor ao prever o congelamento dos gastos públicos pelos próximos 20 anos – sem considerar sequer o crescimento e o envelhecimento populacional. Concomitantemente, foi constituído grupo de trabalho, por meio da portaria ministerial nº 1.482, de agosto de 2016, para discutir e elaborar o projeto de planos de saúde acessíveis. O CNS posicionou-se contrário à proposta, por meio da resolução nº 534 de 19 de agosto de 2016, solicitando, inclusive, imediata revogação da portaria.

A rede Brasil Saúde Amanhã vem realizando o exercício de prospecção estratégica do futuro do sistema de saúde brasileiro, com o horizonte móvel de 20 anos. Quais os desafios colocados hoje para que tenhamos, de fato, medicamentos para todos em 2036?

O primeiro grande desafio é o de manter a luta permanente em defesa do SUS. Todo ataque ao sistema deve ser combatido, principalmente no que diz respeito ao seu financiamento. Não se pode ter dúvidas sobre o seu tamanho e o seu papel, que vai além da garantia da saúde, já que a sua atuação se reflete de modo estratégico no desenvolvimento do país. Além disso, a Política Nacional de Assistência Farmacêutica  (resolução nº 338/05 do CNS) deve nortear as políticas setoriais e estar inserida na Política Nacional de Saúde.

A garantia de acesso a medicamentos essenciais por todos os brasileiros passa pelo debate de que país queremos e de qual a responsabilidade do Estado enquanto indutor da Política de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde. É preciso garantir que o medicamento seja visto como insumo essencial para garantia do direito à saúde. Assim, o compromisso com o acesso racional aos medicamentos, norteado pelos princípios do SUS, tem como premissa a defesa da Constituição, da democracia e da Saúde como dever do Estado.

Considerando o longo prazo, como o senhor avalia os programas Farmácia Popular do Brasil e Saúde Não Tem Preço, do Ministério da Saúde?

Ambos os programas devem se vistos como parte de uma estratégia que busca facilitar o acesso da população a medicamentos. O Farmácia Popular do Brasil realiza esta missão em suas duas modalidades, a partir das unidades da própria rede e da sua expansão para o setor privado, através da iniciativa Aqui Tem Farmácia Popular. O Saúde Não Tem Preço, por sua vez, abrange remédios indicados para o tratamento de hipertensão, diabetes e asma, doenças crônicas não transmissíveis com alta incidência na população. Esses medicamentos são entregues aos pacientes de forma totalmente gratuita. As iniciativas têm cumprido importante papel, embora seja necessário estarmos atentos para que elas não venham a substituir o acesso aos medicamentos nas unidades de saúde. Hoje, o número de pessoas medicadas a partir dos serviços da Atenção Básica do SUS é muito maior do que aquelas que obtiveram seus tratamentos por meio dos dois programas. E isso deve continuar.

O repasse de recursos aos municípios para o custeio da assistência farmacêutica precisa ser mantido e ampliado, pois hoje este ente federativo arca com o maior percentual dos investimentos, se comparado com o repasse da União e dos estados. É preciso garantir que não haja duplo financiamento da assistência farmacêutica nos municípios, já que hoje o paciente pode ter acesso tanto pelas unidades de saúde quanto pelo programa Farmácia Popular do Brasil. Quanto à ampliação dos programas, não creio que deva ser natural que o número de princípios ativos ofertados seja crescente. Deve haver a priorização de alguns medicamentos, mas é preciso investir e garantir o acesso prioritário pelas unidades de saúde, com racionalidade. Enfim, o programa tem sido importante alternativa de acesso nesses 12 anos de existência, mas é preciso avançar mais.

O estabelecimento de PDPs tem sido uma estratégia prioritária para a redução das vulnerabilidades do Brasil na produção de medicamentos – ação que requer a centralização das compras do Estado. Como conciliar esta atuação com a extrema descentralização da assistência farmacêutica no SUS?

Entendo que devemos analisar esse tema sob duas óticas. Uma é a da política das PDPs, que é estratégica para o desenvolvimento de medicamentos e equipamentos para o SUS. Outra é a da priorização de fármacos a serem produzidos por essas parcerias. Nesse sentido, é importante destacar que as PDPs são de fundamental importância para o desenvolvimento científico e tecnológico, a promoção da inovação, a redução do déficit da balança comercial do setor Saúde e a diminuição de gastos.

Considerando que a aquisição centralizada pelo Ministério da Saúde é fundamental para a definição dos produtos estratégicos para o SUS, objeto prioritário das PDPs, não entendo que possa haver entrave com a descentralização da assistência farmacêutica. Já existem experiências exitosas de compra centralizada de medicamentos do componente especializado, que devem ser utilizadas como base para as futuras parcerias.

Atualmente, o componente especializado e o programa de medicamentos para HIV/Aids consomem quase dois terços dos recursos do Ministério da Saúde para a assistiência farmacêutica. O crescimento de ações na justiça para a obtenção de medicamentos caros consome recursos adicionais. Isso não agrava a oferta de medicamentos usados pela a maioria da população?

A judicialização do processo de obtenção de medicamentos é pauta permanente do CNS. Temos debatido o tema com outras instituições, tendo claro que é preciso encontrar uma solução para o problema. É preciso, entretanto, ter cuidado em relação à forma como abordamos o tema, já que o acesso aos medicamentos é um direito constitucional. O problema não está em buscar a via judicial como forma de garantir o tratamento, mas em qual medicamento foi prescrito, para qual finalidade e se não existia alternativa terapêutica disponível.

Por isso, é fundamental que a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais esteja permanentemente atualizada, incorporando novas tecnologias, desincorporando o que se torna obsoleto e garantido aumento de recursos para a assistência farmacêutica. O debate a ser feito deve apontar quem será o principal beneficiado com a prescrição que originou a demanda judicial: o paciente ou outro agente da cadeia de medicamentos? A não disponibilidade do medicamento que porventura tenha gerado a demanda judicial é um problema de gestão ou de descompromisso com as relações de medicamentos e com os protocolos terapêuticos?

Como presidente do CNS, quais as principais ameaças à sustentabilidade do SUS, nos próximos 20 anos?

Hoje, o SUS encontra-se sob forte ameaça. Esse patrimônio do povo brasileiro, conquistado com muita luta, está sob ataque, principalmente no que diz respeito ao seu orçamento. As ameaças estão traduzidas em dois movimentos do executivo atual junto ao congresso nacional. Uma é a PEC 241/2016, que pretende congelar gastos públicos por 20 anos, descumprindo a Constituição Federal pela via fiscal. Um dos maiores retrocessos da proposta é a definição de que os investimentos não mais estarão atrelados ao percentual mínimo da receita, como ocorre hoje. Ao estipular um teto de gastos com base no investimento realizado no ano anterior, neste caso 2016, o governo livra-se da vinculação de receita. A segunda ameaça, de impacto ainda mais imediato, está nas mudanças constitucionais propostas pelo Projeto de Lei de Diretrizes Orçamentarias (PLDO 2017), que retira direitos sociais e prejudica o SUS.

Os objetivos expressos no PLDO 2017 e na PEC 241/2016 estão voltados para a redução das despesas com Saúde, Educação, habitação, mobilidade urbana e outras áreas sociais, em prol da retomada do superávit primário necessário para o pagamento dos juros e da amortização da dívida pública – despesa que não teve teto estabelecido para os próximos anos. Em outros termos, foi abandonado o objetivo de distribuição de renda, substituído por um mecanismo explícito de concentração de riquezas como política de governo. Se essa agenda for aprovada, é possível que o SUS, como o conhecemos hoje, deixe de existir. Neste cenário, não só medicamentos não estarão mais disponíveis para a população, mas a própria saúde pública do país, com universalidade, integralidade e equidade, conforme preconiza a Constituição Cidadã de 1988, estará em xeque.

A medida, que limita os gastos públicos por 20 anos, consagra o Brasil como paraíso dos rentistas. Figura no panteão dos anúncios da equipe econômica do governo a Proposta de Emenda à Constituição para instituir o Novo Regime Fiscal, a PEC 241. Em síntese, o “novo regime fiscal” pretende fixar limite à despesa primária dos poderes Executivo, Legislativo e Judiciário, para cada exercício e pelos próximos 20 anos.

 

Para 2017, o limite será equivalente à despesa primária realizada neste ano corrigida pelo IPCA. Daí em diante, será definido pelo valor limite do ano imediatamente anterior corrigido pelo índice de inflação.

A nova métrica do “equilíbrio fiscal” busca impedir o crescimento real do gasto primário de um ano para o outro. Sua ampliação será no máximo igual à inflação do ano anterior, ou seja, concedida apenas a atualização monetária.

Como o PIB varia não só pela inflação, que majora seu valor nominal, mas também pelo aumento de todos os bens e serviços produzidos no País, salvo casos de deflação e recessão, a defasagem na taxa de expansão da despesa primária provocará a perda da sua participação relativa, decorrente de um crescimento inferior ao PIB.

O texto da PEC ressalta suas expectativas: “Estabilizar a despesa primária, como instrumento para conter a dívida pública... Entre outros benefícios a implantação dessa medida... reduzirá o risco-País e, assim, abrirá espaço para redução estrutural da taxa de juros”.

Há quase 20 anos, o advento do superávit primário estava prenhe da mesma esperança. De lá para cá a economia brasileira exibiu ao longo de 16 anos (1998 a 2013) superávits primários, o que não impediu o salto da dívida bruta do setor público do patamar de 40%, em 1998, para quase 58% do PIB, em 2013, acompanhada da elevação de 6% na carga fiscal, também medida em relação ao PIB.

Dizem os sabichões que a taxa de juro é elevada por causa do estoque da dívida, mas o caso brasileiro parece afirmar que a dinâmica da dívida é perversa em razão da taxa de juro de agiota. Mesmo em 2015, o ano da desgraça fiscal, 82% do déficit nominal que engordou a dívida bruta foram gerados pelos juros nominais. Em vez de confirmarem as hipóteses que relacionam “espaço fiscal” e juros, os dados apontam a patologia da economia brasileira.

Os resultados primários informados pelo FMI tampouco oferecem amparo às hipóteses que relacionam “espaço fiscal” e juros. Para evitarmos embates metodológicos acerca de defasagens temporais entre causa e efeito, utilizaremos uma singela média dos resultados primários de 2007 a 2015 para uma amostra de países.

Rússia, Índia, China, México, Estados Unidos, Reino Unido e Japão apresentam média deficitária (déficit primário), enquanto Chile, Alemanha, Turquia e Brasil apresentam média superavitária (superávit primário) no mesmo período.

O Japão, que figura há tempos entre as menores taxas de juro do mundo, apresenta o pior resultado fiscal entre os países, com um déficit primário médio no período em torno de 6,5%. O México exibe déficit primário médio de 0,8% do PIB e pratica juros de 4,25%, já a Turquia com quase 1,3% de superávit médio sustenta juros de 7,5%.

O Brasil, com a maior média de superávit primário entre 2007 e 2015 dentre os países listados (pasmem!), quase 2% do PIB, exibe exuberantes 14,25% de taxa Selic, revertendo quase 10% do PIB aos detentores da dívida pública, que representa menos de 70% do PIB, enquanto a Grécia, que tem uma relação dívida/PIB de 170%, despende aproximadamente 5% do seu PIB com juros.

No mundo da finança globalizada, demarcado pela hierarquia entre as moedas, a descuidada abertura da conta de capitais aprisionou as políticas econômicas “internas” à busca de condições atraentes para os capitais em livre movimento. Esse é o ponto central e inalcançável aos leitores de manuais papai-mamãe.

(Foto: iStockphoto)

Surpreendentemente, o texto de proposição do “Novo Regime Fiscal” apresenta, no entanto, oposição e crítica explícita à pedra angular da Lei de Responsabilidade Fiscal, concomitantemente ao reconhecimento do seu caráter pró-cíclico:

“O atual quadro constitucional e legal também faz com que a despesa pública seja prócíclica, quer dizer, a despesa tende a crescer quando a economia cresce e vice-versa. O governo, em vez de atuar como estabilizador das altas e baixas do ciclo econômico, contribui para acentuar a volatilidade da economia: estimula a economia quando ela já está crescendo e é obrigado a fazer ajuste fiscal quando ela está em recessão... Também tem caráter prócíclico a estratégia de usar a meta de resultados primários como âncora da política fiscal... o Novo Regime Fiscal será anticíclico: uma trajetória real constante para os gastos associada a uma receita variando com o ciclo resultarão em maiores poupanças nos momentos de expansão e menores superávits em momentos de recessão. Essa é a essência de um regime fiscal anticíclico.”

Gunnar Myrdal foi pioneiro na preocupação em estabelecer uma política fiscal capaz de suavizar as flutuações econômicas. Sua proposta apoiava-se em estímulos fiscais durante o período de retração e, simetricamente, medidas restritivas durante a expansão, contendo pressões inflacionárias e garantindo uma transição suave da parte descendente do ciclo. No entanto, sua proposta permitia ao governo equilibrar o Orçamento durante todo o ciclo econômico, em vez de considerá-lo ano a ano.

Apesar de assemelhar-se à proposta posterior de John Maynard Keynes para um Orçamento de capital, Myrdal, em 1930, via o investimento público como uma linha de defesa contra flutuações cíclicas, a ser ativada tão somente quando as circunstâncias assim determinarem. Recomendava, portanto, intervenções pontuais de curto prazo.

A ideia de Keynes, por contraposição, é formulada como um projeto de longo prazo. Propunha a “socialização do investimento” em companhia de um sistema tributário progressivo, a eutanásia do rentista e o controle do movimento internacional de capitais para prevenir a instabilidade. Entre outras coisas, Keynes pretendia neutralizar os desvarios da finança nacional e internacional. Sua proposta jamais foi implementada, nem sequer ensaiada.

As propostas de Myrdal e Keynes sustentam em comum a regência de custeio e investimento por métricas distintas. A imposição de um limite linear e genérico às despesas primárias, como consta na PEC 241, pode deteriorar ainda mais a qualidade do gasto público.

Historicamente as despesas com atividades-meio e custeio apresentam tendência mais autônoma de crescimento. Por exclusão, os investimentos assumem o papel de despesas discricionárias. Os investimentos, já baixos e insuficientes, podem ser comprimidos ainda mais com a imposição de um limite genérico. Um regime fiscal que se pretende anticíclico necessariamente deve enfrentar a composição das despesas primárias.

A abordagem do Orçamento camuflada em uma áurea exclusivamente técnica e científica delegável às burocracias não eleitas transformou-se em ferramenta para limitar a disponibilidade de políticas que pareçam viáveis para a comunidade.

O Orçamento é um pilar do Estado Social, expressão da confiança ética construída a ferro e fogo pelos subalternos, que impôs o reconhecimento dos direitos do cidadão, a partir do princípio que estabelece que o nascimento de um cidadão implica, por parte da sociedade, o reconhecimento de uma dívida. Dívida com sua subsistência, com sua dignidade, com sua educação, com suas condições de trabalho e com sua velhice.

A imposição de limites cada vez mais restritos às despesas com serviços essenciais, enquanto juros podem exorbitar livremente, sinaliza simultaneamente credibilidade ao rentismo e temor à população de moratória ao contrato social.

*Publicado originalmente na edição 918 de CartaCapital, com o título "A moratória do contrato social"

Publicado em 16/09/2016

O presidente do Conselho Nacional de Saúde e da Fenafar, Ronald Ferreria dos Santos, em debate na reunião do CNS sobre judicialização da saúde, afirmou que é papel do controle social da saúde atuar para buscar soluções sobre o acesso aos medicamentos. A discussão sobre a necessidade de uma maior participação das instâncias de controle social na busca de soluções para o fenômeno da judicialização da saúde norteou, nesta quinta-feira (15/09), a abertura da 285ª Reunião Ordinária do Conselho Nacional de Saúde (CNJ).

 

O debate sobre o tema “O sistema de Justiça brasileiro e o direito à saúde” teve a participação de representantes do CNS, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), da Defensoria Pública da União (DPU), do Ministério Público (MP), da Advocacia-Geral da União (AGU) e do Ministério da Saúde (MS).

“O principal na avaliação que trago é que o controle social precisa cumprir com suas atribuições, fazer o que tem que ser feito, ou seja, discutir, elaborar, formular as políticas para encontrarmos respostas. Do ponto de vista do financiamento do SUS já temos feito muitas mobilizações, mas não é só a questão do financiamento; há muitas questões que precisam ser estruturadas. Precisamos ter políticas para que possamos diminuir o volume do processo de judicialização”, afirmou o presidente do CNJ, Ronald Santos.

A participação do controle social nessas discussões também foi ressaltada pelo conselheiro do CNJ Arnaldo Hossepian, supervisor do Fórum Nacional da Saúde, cuja atribuição é monitorar e buscar soluções para o fenômeno da judicialização da saúde. Segundo o conselheiro, integrantes dos Conselhos Estaduais de Saúde que representem os usuários do SUS terão assento garantido nos Comitês Estaduais da Saúde que serão criados pelos Tribunais de Justiça e Tribunais Regionais Federais com base na recém-publicada Resolução CNJ n. 238, de 6 de setembro de 2016.

Os comitês terão entre as suas atribuições auxiliar os tribunais na criação de Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (NAT-JUS), constituído de profissionais da Saúde, para elaborar pareceres acerca da medicina baseada em evidências. Esses pareceres serão utilizados pelos juízes como subsídio para sua tomada de decisões em ações de direito à saúde. Outros integrantes dos comitês, segundo a resolução do CNJ, são representantes do Judiciário, do Ministério Público, da Defensoria Pública, da advocacia e dos gestores da área de saúde.

A iniciativa do CNJ foi bem avaliada pelos conselheiros do CNS, principalmente pelo fato de a resolução garantir assento para representantes do controle social nos Comitês Estaduais de Saúde. Ao mesmo tempo, porém, tanto o presidente do CNS quanto outros participantes observaram ser necessário também que os responsáveis pela formulação e execução das políticas de saúde cumpram com suas atribuições constitucionais.

“Não vamos esperar que o Judiciário faça o que o gestor da saúde tem que fazer, o que o Legislativo tem que fazer, o que o controle social tem que fazer. Não podemos esperar e delegar para o Judiciário uma atribuição que, constitucionalmente, está delegada também para outras estruturas do Estado brasileiro”, declarou o presidente do CNS, Ronald Santos.

Banco de dados

Já o advogado da União Bruno Veloso Maffia, coordenador-geral de Acompanhamento Jurídico do Ministério da Saúde, detalhou o Termo de Cooperação Técnica assinado entre a Pasta federal e o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) para a criação de um banco de dados com informações técnicas a serem utilizadas por magistrados de todo o país como subsídio para tomada de decisões em ações judiciais na área da saúde.

Conforme o acordo, o hospital Sírio Libanês, de São Paulo, vai investir, por meio do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS), cerca de R$ 15 milhões em três anos para criar a estrutura do banco de dados, que estará disponível na página eletrônica do CNJ, ao qual caberá resguardar as informações e torná-las acessíveis aos magistrados e demais interessados.

Durante a reunião, os participantes concordaram que todo cidadão tem o direito de recorrer à Justiça para garantir os seus direitos. Destacaram que o objetivo das discussões não é restringir esse direito, mas sim estreitar o diálogo entre todos os atores envolvidos para que o SUS cumpra com suas atribuições constitucionais e os pacientes consigam exercer o seu direito à saúde.

Foi destacado também que o crescimento da judicialização traz prejuízos ao planejamento dos gestores e a seus orçamentos, pois, em grande parte dos casos, eles são obrigados pela Justiça a fornecer medicamentos e outros tratamentos muito caros, fora da tabela do SUS ou mesmo importados. Segundo informou o Ministério da Saúde, as três esferas de gestão do SUS terão este ano um gasto de R$ 7 bilhões só com o cumprimento de decisões judiciais.

Participaram também da mesa os representantes da Defensoria Pública Federal, Eduardo Nunes de Queiroz, do Ministério Público, Maurício Pessutto, e as conselheiras do Conselho Nacional de Saúde Andrea Bento (representante dos usuários do SUS) e Semiramis Vedovatto (representante dos trabalhadores do SUS).

Da redação com CNS
Publicado em 16/09/2016

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